Kemik iliği nakli: endikasyonlar, seyir, komplikasyonlar

Kemik iliğinin nakli (nakli), lösemi tedavisinde en etkili yöntemdir. Bir hastaya uygulanan sağlıklı bir kemik iliği, hastanın vücudundaki hematopoietik dokuyu geri kazandırır. Ancak ihtiyaç duyulan şey bir kemik iliği donörüdür - gönüllü olarak çok karmaşık olmayan bir tıbbi prosedüre girmeye istekli bir adam. Kemik iliği nakli için endikasyonlar nelerdir? Prosedür nasıl gidiyor? Hangi komplikasyonlar ortaya çıkabilir?

İçindekiler

1. Kemik iliğinin nakli (nakli): türleri
2. Kemik iliğinin nakli (nakli): donör seçimi
3. Kemik iliği nakli: vericiyi ameliyata hazırlama
4. Kemik iliği nakli: hastayı ameliyata hazırlama
5. Kemik iliği nakli: nakli için hücrelerin toplanması
6. Kemik iliği nakli: nakli için endikasyonlar
7. Otomatik ve allotransplantasyon için en yaygın endikasyonlar
8. Kemik iliği nakli: bir kurs
9. Kemik iliğinin nakli (nakli): komplikasyonlar
10. Nakledilen kemik iliğinin reddi
11. Transplantasyon yapılan hastaların prognozu

Kemik iliği nakli, hematopoietik kök hücrelerle hastaya nakledilmesinden oluşan, hastane ortamında gerçekleştirilen bir prosedürdür. Görevleri, neoplastik olmayan veya neoplastik bir hastalık sırasında hasar gören hastanın hematopoietik sistemini yeniden inşa etmektir.

Hematopoetik kök hücreler sadece kemik iliğinden değil, periferik kan veya göbek kordonu kanından da izole edilebilir.

Toplanan hücrelerin kökenine bağlı olarak 3 tip nakil vardır:

• otojen nakil (kök hücrelerin vericisi hastanın kendisidir)
• singeneik (yani, kök hücrelerin donörü hastanın özdeş ikiz kardeşi olduğunda izojenik)
• allojenik transplant (kök hücrelerin donörü ilgisiz veya akraba bir kişidir, ancak alıcının tek yumurta ikizi değildir)

Kemik iliğinin nakli (nakli): türleri

Kemik iliği naklinin nakledilen materyalin kökenine göre sınıflandırılması:

OTOJENİK TRANSPLANT (oto-HSCT, oto- hematopoetik kök hücre nakli)

Hastanın kendi hematopoetik kök hücrelerinin miyelosupresif tedavi öncesinde kendisinden alınan, yani kemik iliğinin yok edilmesini içeren bir işlemdir.

Otojen transplantasyonun avantajları:

• çok yüksek dozlarda kemoterapi veya radyoterapi kullanarak miyeloablatif tedaviyi kullanma imkanı sunar; böyle bir tedavinin etkisi, neoplastik sürecin gerçekleştiği kemik iliğinin tam, geri dönüşü olmayan bir şekilde tahrip olmasıdır; yüksek doz sitostatiklere duyarlı hastalıklarla mücadele eden hastalarda böyle bir terapi modeli avantajlıdır
• nakil sonrası düşük ciddi komplikasyon riski; Hastaya önceden toplanan kendi hematopoetik kök hücreler nakledildiğinden, graft versus host hastalığı (GVHD) görülmez.
• Hastanın kendi dokuları nakledildiği için nakil reddi riski yoktur
• nakil sonrası bağışıklık sistemini baskılayıcı tedaviye gerek yok
• alıcıların üst yaş sınırı 70 yaş iken, prosedür için nihai yeterlilik sadece hastanın yaşını değil, aynı zamanda genel durumunu, eşlik eden hastalıkların varlığını ve neoplastik hastalığın ilerlemesini de dikkate alır.

Otogreftin dezavantajları:

• Düşük kütleli neoplastik tümörü olan ve hastalığın düşük evreli hastalarda kullanılan bir tedavi yöntemi - aksi takdirde nakledilen materyalin neoplastik hücrelerden yetersiz temizlenmesi ve kasıtsız yeniden implantasyon riski vardır, bu da hastalığın nüksetmesine neden olabilir
• Lösemiye karşı uygun bir greft (GvL) reaksiyonu yoktur
• yüksek nüks riski var (yaklaşık% 45)

İZOJENİK (SENGENİK) DEĞİŞİM

Bu prosedür, hastanın ikiz kardeşinden alınan hematopoetik kök hücrelerinin nakline dayanmaktadır. Kardeşlerin genetik olarak özdeş olması çok önemlidir, yani ikiz gebelikten (homozigot) gelmeleri gerekir.

ALLOJENİK nakli (allo-HSCT)

Bu, naklin hastanın özdeş ikizi olmayan bir kişiden geldiği bir prosedürdür. Kök hücre donörü, HLA antijenleri için alıcıyla uyumlu olmalıdır, bunlarla ilişkili olabilir veya olmayabilir.

Şu anda, nakillerin büyük çoğunluğu akraba olmayan donörlerden toplanan materyal kullanılarak gerçekleştirilmektedir.

Allojenik transplantasyonun avantajları:

• Otojenik nakilde benzer şekilde hastalıklı kemik iliğinin tamamen tahrip olmasına neden olacak dozlarda önceki kemo- veya radyoterapötik tedavinin kullanılmasını sağlar
• kemik iliği sağlıklı bir donörden nakledilir, bu nedenle greft materyalinin kanser hücreleri ile kontaminasyon ve hastalığın tekrarlama riski yoktur.
• Lösemi (GvL) reaksiyonuna karşı uygun bir greftiniz olabilir
• hafif bir nüks riski vardır (yaklaşık% 10)

Allojenik transplantasyonun dezavantajları:

• 60 yaşına kadar olan kişilerde yapılmıştır
• Bir donörden alınan yabancı doku ve hücrelerin transplantasyonu nedeniyle alıcının organizmasında yaşamı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir; Prosedüre giren hastaların% 10-30 kadarı, esas olarak aşıya karşı konukçu hastalığı (GvHD) veya fırsatçı enfeksiyonları içeren advers reaksiyonlar gösterir.
• uyumlu bir bağışçı bulmak zor olabilir
• Yabancı dokuların nakli nedeniyle, nakil reddi riski vardır.
• nakil sonrası immünsüpresif tedavi ihtiyacı

Kemik iliğinin nakli (nakli): donör seçimi

Allojenik kemik iliği nakli için bir donörün seçimi, insan lökosit antijenlerini (HLA) kodlayan birçok geni içeren majör histo-uyumluluk kompleksiyle (MHC) ilgilidir.

İşlemin başarısı için doğru donör seçimi çok önemlidir. Aksi takdirde, alıcı için greft-host hastalığı (donör hücreler alıcının dokularını yabancı olarak tanır ve yok eder) veya transplant reddi gibi birçok yaşamı tehdit eden komplikasyon olasılığı yüksektir.

Şunu belirtmekte fayda var:

• verici ve alıcı arasında kan grubu uyumluluğu gerekli değildir
• Hematopoetik bir kök hücrenin bağışlanamayacağı belirli bir yaş sınırı yoktur
• Nakil alıcısı ve vericinin aynı cinsiyetten olması gerekmez, kadından erkeğe kemik iliği nakli için herhangi bir kontrendikasyon yoktur ve bunun tersi de geçerlidir

Genellikle, ilik donörü akraba bir kişidir, çoğunlukla hastanın kardeşleridir, çünkü o zaman alıcı ile tam HLA uyumu için en yüksek şans vardır.

Alıcı için antijen uyumlu aile donörünün bulunmadığı bir durumda, akraba olmayan bir donör aramaya başlamak gerekir. Bu, hematopoietik hücreleri bağışlamaya hazır olduklarını beyan eden gönüllülerin küresel kaydı sayesinde mümkündür.

Kemik iliği nakli: vericiyi ameliyata hazırlama

Bir donörden kemik iliğini almadan önce doktorun sağlıklı olduğundan ve vücudunda enfeksiyon veya neoplastik süreç gelişmediğinden emin olmalıdır. Gereksinim şunları yapmaktır:

• detaylı laboratuvar kan testleri
• elektrokardiyografi (EKG) testleri
• göğüs radyografisi
• karın ultrasonu

Ayrıca donörde insan immün yetmezlik virüsü (HIV), hepatit virüsü, sitomegalovirüs (CMV) ve Epstein-Barr virüsü (EBV) enfeksiyonu da ekarte edilmelidir.

Kemik iliği nakli: hastayı ameliyata hazırlama

Her tip hematopoietik kök hücre nakli, alıcının bağışıklığını azaltan ilaçların kullanılmasını gerektirir, bu nedenle prosedüre başlamadan önce tüm olası enfeksiyon kaynaklarını ve hastanın genel durumunu dışlamak önemlidir.

Transplantasyon için yeterlilik, diğerlerinin yanı sıra şunları içermelidir:

• tümör evresinin kapsamlı bir değerlendirmesi
• Karaciğer ve böbreklerin işlevlerini değerlendirmek için ayrıntılı laboratuvar testleri yapmak
• kalp ve akciğerlerin etkinliğini incelemek
• HIV, CMV, EBV ve hepatit virüsü enfeksiyonlarının dışlanması

Diş hekimi, uzman jinekolog ve KBB uzmanına takip ziyareti unutulmamalıdır.

Kemik iliği nakli: nakli için hücrelerin toplanması

Hematopoetik kök hücreler, kemik iliğinden, periferik kandan veya göbek kordonu kanından toplanabilir.

Donör kemik iliği hücreleri ameliyathane koşullarında genel anestezi altında toplanır.

Prosedür, donör pelvik kemiklerinin (tam olarak arka, üst iliyak omurga) tekrar tekrar iğne ile delinmesinden oluşur.

Kemik iliği alıcısının vücut ağırlığının yaklaşık 15-20 ml / kg'ı yani yaklaşık 1-1,5 litre alınmalıdır.

Sadece bu miktarda materyalde, alıcının iliğinin rekonstrüksiyonu için yeterli kök hücre olacaktır (alıcının vücut ağırlığının 2x106 / kg üzerinde veya üzerinde).

Kemik iliği nakli: nakli için endikasyonlar

Avrupa Kan ve İlik Nakli Grubunun tavsiyelerine uygun olarak hematopoietik kök hücre nakli endikasyonları.

Hematopoietik ve lenfatik sistem tümörleri

• Akut miyeloid lösemi
• akut lenfoblastik lösemi
• miyelodisplastik sendromlar
• Kronik miyeloid lösemi
• spontan kemik iliği fibrozu
• diffüz büyük B hücreli lenfoma
• Burkitt lenfoma
• manto hücreli lenfoma
• foliküler lenfoma
• kronik lenfositik lösemi
• T hücreli lenfomalar
• Hodgkin lenfoma
• multipil myeloma

Solid tümörler:

• üreme hücrelerinden kaynaklanan neoplazmalar
• böbreğin açık hücreli karsinomu
• nöroblastom
• Yumurtalık kanseri

Kanserli olmayan hastalıklar:

• aplastik anemi
• noktürnal paroksismal hemoglobinüri
• Fanconi anemisi
• Blackfan ve Diamond anemisi
• talasemi majör
• Orak hücre anemisi
• doğuştan metabolik bozukluklar
• otoimmün hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, karışık bağ dokusu hastalığı)
• multipl Skleroz
• amiloidoz (amiloidoz)

Otomatik ve allotransplantasyon için en yaygın endikasyonlar

AUTO-HSCT için endikasyonlar

• Akut miyeloid lösemi
• akut lenfoblastik lösemi
• miyelodisplastik sendromlar

ALLO-HSCT için endikasyonlar

• plazma miyelom
• non-Hodgkin lenfomalar
• Hodgkin lenfoma

Kemik iliği nakli: bir kurs

Aşama I - şartlandırma

Kemik iliği nakli prosedürü, koşullandırma adı verilen yoğun anti-kanser tedavisinin başlamasıyla başlar. Sadece kanser hücrelerini değil, aynı zamanda kemik iliği alıcısının lenfositlerini de yok etmeyi amaçlıyor, bu da nakil reddine neden olabilir.

Kondisyonlama, alıcıya geri döndürülemez kemik iliği yıkımına neden olacak şekilde yüksek dozlarda kemoterapötik ajanların veya radyoterapi ile kombine kemoterapinin verilmesinden oluşur. Miyeloablatif bir tedavidir.

Bu tedavinin ana komplikasyonları şunları içerir:

• herhangi bir enfeksiyona karşı bağışıklığı ve duyarlılığı azaltmak
• mide bulantısı
• kusma
• gastrointestinal mukoza iltihabı
• kanlı vuruşların görünümü
• saç kaybı

Hastaları sperm bankasında biriktirme ve yumurtaları dondurma olasılığı hakkında bilgilendirmek önemlidir, çünkü bu tür yoğun tedavi doğurganlığın kaybına veya önemli ölçüde azalmasına neden olabilir.

Aşama II - implantasyon

Donörden toplanan kök hücreler, ameliyathanede kurulan merkezi damarlardan birine bir delik kullanılarak, merkezi bir intravenöz infüzyonla alıcıya nakledilir.

Evre III - transfüzyon sonrası erken dönem

Transfüzyon sonrası erken dönemin tipik bir özelliği, pansitopeninin ortaya çıkmasıdır, yani kandaki tüm morfotik elementlerin sayısında bir azalma - eritrositler, trombositler ve lökositler.

Evre IV - kemik iliği rejenerasyonu

Kemik iliğinin nakli (nakli): komplikasyonlar

Graft versus host hastalığı (GvHD)

• akut GvHD (aGvHD)

Akut greft-host hastalığı, transplantasyondan sonraki 100 gün içinde ortaya çıkar. Donör T hücrelerinin, yani bağışıklık sisteminin hücrelerinin alıcının dokularına saldırmasından kaynaklanır.

Akut GvHD hastalığı düzelebilir veya kronikleşebilir. Bunun, nakil sonrası ölümlerin önde gelen nedeni olduğunu belirtmekte fayda var!

HLA uyumlu donörlerin seçimine rağmen, rutin olarak test edilmeyen diğer kromozomlarda kodlanmış birçok başka antijenik determinant olduğu için GvHD ve erken aşı reddi meydana gelebilir.

aGVHD, hastaların yaklaşık% 40-70'inde gözlenen nispeten yaygın bir reaksiyondur, bu nedenle prosedüre giren hastaların durumunu sık sık izlemek önemlidir.

Erken bir GvHD reaksiyonunun tipik üç karakteristik semptomu tanımlanmıştır:

• kızarıklık, kabarcıklar, genelleşmiş eritrodermi gibi cilt değişiklikleri
• başlangıçta sadece laboratuvar anormallikleriyle görülen karaciğer disfonksiyonu (artan alkalin fosfataz ve bilirubin seviyeleri)
• sulu ishal

Akut greft ve konakçı reaksiyonunun önlenmesi, öncelikle HLA sistemindeki doku donörünün doğru seçimine dayanır.

• kronik (cGvHD, kronik GvHD)

Kronik Greft ve Konak Hastalığı, hematopoietik kök hücre naklinden 100 gün sonra ortaya çıkar. İlgili donörlerden allogreft alıcılarının yaklaşık% 33'ünde ortaya çıkar, ancak otojen transplant alıcılarında görülmez.

Donör T hücreleri, alıcının dokularını yabancı olarak tanıdıkları ve onları yok ettikleri için alıcılarda bu yanıtı geliştirmekten sorumludur.

Kronik GvHD hastalığı birçok organı etkiler, semptomlar cilt ve mukozalardaki değişiklikleri, göz hastalıkları, karaciğer, akciğerler ve ayrıca gastrointestinal sistemdeki patolojileri içerir.

Kronik GvHD seyrindeki ölüm oranının akut GvHD seyrindekinden çok daha düşük olduğunu belirtmekte fayda var. Konakçı hastalığına karşı kronik aşı hastalığının sınırlı ve genelleştirilmiş bir formu arasında bir ayrım yapılır.

• Kronik hastalığın sınıflandırılması - alıcıya karşı greft

Greft versus lösemi (GvL) hastalığı

Greft ve lösemi reaksiyonu, allogreft alıcılarında, yani hematopoietik kök hücreler ilgili veya akraba olmayan donörlerden geldiğinde gözlenir.

Alıcının vücudunda kalan kanser hücrelerini tanıyan ve yok eden donörün bağışıklık sistemi hücrelerinin, T lenfositlerinin ve NK hücrelerinin alıcının vücuduna girmesi nedeniyle oluşur.

Mukoza zarının iltihaplanması

Gastrointestinal mukozanın iltihaplanması, kemik iliği nakli yapılan hastalarda ameliyat öncesi yoğun kemoterapi kullanımının neden olduğu en yaygın komplikasyondur.

Başlıca semptomlar çok sayıda ağız ülseri, mide bulantısı, ağrılı karın krampları ve ishaldir. Yutulduğunda şiddetli ağrı nedeniyle, parenteral beslenmeye başlamak önemlidir.

Şiddetli pansitopeni

Kemik iliği transplantasyonu geçiren hastalar genellikle tüm periferik kan sayımlarının, yani kırmızı kan hücrelerinin, lökositlerin ve trombositlerin daha az sayıda olmasına sahiptir. Bu, aşağıdakilerin ortaya çıkmasına neden olabilir:

• RBC transfüzyonunu gerektiren ciddi, yaşamı tehdit eden anemi (konsantre kırmızı kan hücreleri)
• trombositopeni derecesine bağlı olarak ortaya çıkan kan pıhtılaşma bozuklukları: ekimoz, hemoraji, burun veya kulak kanaması
• sırasıyla antibiyotik, antifungal ilaçlar veya antiviral ilaçların uygulanmasını gerektiren şiddetli bakteriyel, fungal veya viral enfeksiyonlar

Enfeksiyonlar

Bağışıklığın azalması nedeniyle, kemik iliği kök hücre naklinden sonra insanlar, bakteriyel ve viral enfeksiyonların yanı sıra mantar enfeksiyonlarına daha duyarlıdır. Alıcılarda en sık tespit edilen patojenler şunları içerir:

• bakteri: pnömokok, Hemophilus influenzae
• virüsler: sitomegalovirüs, grubun virüsleri Uçuk
• mantarlar: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Nakledilen kemik iliğinin reddi

Kemik iliği nakli reddi, allojenik transplantasyon uygulanan alıcılarda görülen ciddi bir komplikasyondur ve otolog transplant alıcılarında (yoğun tedaviden önce toplanan kendi kemik iliği) görülmez.

Bu, nakledilen hematopoietik kök hücrelerin çoğalmaya ve farklılaşmaya başlamadığı, yani hematopoez sürecinin başlamadığı bir durumdur.

Transplantasyon yapılan hastaların prognozu

Literatürde, otolog nakil alıcılarında allogreft alıcılara göre çok daha sık olarak hastalığın nüksettiği bildirilmiştir. Bunun nedeni muhtemelen kendi kemik iliği nakli durumunda, eğitimi çok uygun olan lösemiye karşı hiçbir nakil gözlenmemiş olmasıdır.