Kronik miyeloid lösemi (KML), hematopoietik sistemin kronik bir neoplastik hastalığıdır. Kronik lökositik löseminin nedenleri ve semptomları nelerdir? Tedavi nasıl gidiyor? Ve prognoz nedir?
Kronik miyeloid lösemi (CML) miyeloz leukaemica chronica) tüm lösemilerin yaklaşık yüzde 15'ini oluşturur.
Yetişkinler bundan çok daha sık muzdariptir ve çocuklarda çok nadiren teşhis edilir.
En yüksek insidans 45 ila 55 yaşları arasındadır, erkekler kronik miyeloid lösemiden biraz daha sık muzdariptir (1.3: 1). Nüfusta 1-2 / 100.000 kişi / yıl sıklığında oluşan kötü huylu bir neoplazmdır.
Tipik özelliği, kemik iliğindeki multipotent kök hücrenin klonal, patolojik büyümesidir ve büyüme faktörlerinin etkisi altında granülositik sistemin hücrelerine, yani lökositlere (beyaz kan hücreleri) dönüşür.
KML hastalarında aşırı granülosit üretiminin işlevsel olarak verimli olduğunu ve işlevlerini koruduğunu belirtmek gerekir.
Kronik miyeloid lösemi: KML için risk faktörleri
Kronik miyeloid lösemi için bilinen risk faktörleri arasında iyonlaştırıcı radyasyona ve benzene maruz kalma yer alır. Bununla birlikte, çoğu durumda etiyoloji bilinmemektedir.
Kronik miyeloid lösemi: nedenleri
Philadelphia kromozomu (Ph kromozomu), 9 ve 22 kromozomları t (9,22) arasındaki bir translokasyonun sonucu olan KML'den muzdarip insanların yüzde 90-94'ünün genomunda tespit edilir.
Genetik test yoluyla, bu mutasyonun sonucu olan füzyon geninin, BCR-Abl1 onkojeninin varlığını tespit etmek mümkündür.
Anormal gen, tirozin kinaz aktivitesi olan kusurlu bir proteinin sentezine yol açar. Fizyolojik olarak, hücrelerin kemik iliği hücrelerinin bölünmesini, apoptozunu, farklılaşmasını ve olgunlaşmasını sağlayan dürtüleri nasıl algıladıklarında önemli bir rol oynar.
Mutasyondan kaynaklanan bcr-abl proteini, miyeloid kök hücre klonunun artmış ve kontrolsüz çoğalmasıyla sonuçlanan sabit tirozin kinaz aktivitesi sergiler.
Kronik miyeloid lösemi: klinik formlar
İki tür kronik miyeloid lösemi vardır. Bölünme, hastaların genomunda Philadelphia kromozomunun varlığı ve yokluğuyla yakından ilgilidir.
Hastaların yaklaşık% 90-94'ü, Philadelphia kromozomunun tanımlandığı tipik KML formundan muzdaripken, atipik KML'si olan hastaların% 5'i mevcut değildir.
Bu hastalar, standart farmakolojik tedaviye dirençli oldukları için daha kötü prognoza sahiptir.
Kronik miyeloid lösemi: semptomlar
Kronik miyeloid löseminin erken evrelerinde, kanserin karakteristik semptomları yoktur. Hastaların büyük çoğunluğu kendini iyi hisseder, sağlıklı bir iştah gösterir ve vücut ağırlığını sabit tutar.
İlerlemenin bu aşamasında hastalıktan sadece genel kan testindeki (morfoloji) laboratuar değişiklikleri temelinde şüphelenilebilir, bu nedenle düzenli önleyici kontrollerin yapılması çok önemlidir.
Vakaların% 50 kadarında, hastalık bir pratisyen hekim tarafından sipariş edilen rutin kontroller sırasında tespit edilir.
Kronik miyeloid löseminin sonraki aşamalarında, hastalar genellikle hafife alınan daha az tipik rahatsızlıklar yaşamaya başlar, örneğin:
- yorgunluk
- kilo kaybı
- asiri terleme
- düşük dereceli ateş
- kemik ağrısı
- karın ağrısı
- sol hipokondriyumda batma hissi
Böyle bir durumda, hastayla konuşması, muayenesi ve gerekli görmesi halinde laboratuvar testleri yaptırması gereken pratisyen hekiminize acilen gitmelisiniz.
Hematopoietik sistem hastalıklarından muzdarip kişiler, bir pratisyen hekim tarafından verilen bir sevk alınması gereken uzman bir hematolog tarafından tedavi edilir.
Hastalığın ilerleyen aşamalarında hastalar tarafından sunulan semptomlar şunları içerir:
- nispeten kısa bir süre içinde kasıtsız kilo kaybı (hızlandırılmış metabolizma nedeniyle)
- iştahsızlık
- kronik yorgunluk, halsizlik, uyuşukluk, kolay yorgunluk, azalmış egzersiz toleransı
- asiri terleme
- Belirgin bir sebep olmadan ateş ve düşük dereceli ateş
- tekrarlayan enfeksiyonlar
- Hepatomegali yani sağ hipokondrium projeksiyonunda doktor tarafından yapılan karın muayenesinde palpe edilebilen karaciğer büyümesi
- splenomegali yani sol hipokondriyum projeksiyonunda bir doktor tarafından yapılan karın muayenesinde palpe edilebilen dalak büyümesi. Sol epigastrik bölgede dikenli ağrılara neden olabilir. Kronik miyeloid lösemi seyrinde dalak çok büyük boyutlara ulaşabilir ve hatta pubik sempatiziye bile ulaşabilir (fizyolojik olarak sol hipokondriyum altındadır, karın muayenesinde ele gelmez)
Kronik miyeloid lösemi: tanı
Laboratuvar testleri
Laboratuvar testleri sonuçlarında açıklanan kronik miyeloid löseminin tipik özellikleri arasında
ait olmak:
- Lökositoz
Genel kan testinin (tam kan sayımı) sonuçlarını aldıktan hemen sonra doktorun dikkatini çeken kronik miyeloid löseminin karakteristik bir özelliği, yüksek lökositoz, yani periferik kanda artan miktarda lökosit (beyaz kan hücreleri) olmasıdır.
Fizyolojik olarak lökosit sayısı 4.0-10.8x109 / l (4.0-10.8 bin / µl) aralığında olmalıdır, KML'li kişilerde ise beyaz kan hücrelerinin sayısı genellikle 20-50x109 arasında değişmektedir. / l (20-50 bin / µl).
KML'nin en yüksek lökosit sayısına (500.000 / µl'nin üzerinde bile) sahip lösemi olduğunu belirtmek gerekir!
Bu tür test sonuçlarını aldıktan sonra, aile doktoru hastayı derhal bir hematoloji uzmanıyla acil konsültasyon için yönlendirmeli ve bireysel lökosit fraksiyonlarının sayısının kapsamlı bir analiziyle (smear ile kan sayımı) genişletilmiş genel bir kan testi istemelidir.
KML'nin tipik bir özelliği, iki lökosit fraksiyonunun artan miktarıdır - bazofiller (bazofili) ve eozinofiller (eozinofili).
Çok yüksek beyaz kan hücreleri ve / veya trombositleri olan hastalarda inme, kalp krizi, görme bozuklukları ve ayrıca venöz tromboz gibi lökostaz ve lösemi embolisi ile ilgili semptomlar ortaya çıkabilir.
- Periferik kanda miyeloblastların varlığı
Fizyolojik olarak, blast hücreleri sadece kemik iliğinde bulunur ve periferik kanda tanımlanmaz.
Miyeloblast yüzdesi, hastalığın ilerleme aşamasını tanımlayan kriterlerden biridir. Miyeloblastların% 10 ila 19'unun varlığı, hastalığın hızlanma aşamasını gösterirken,>% 20 doktora bir patlama krizi hakkında bilgi verir.
- Anemi
Hastalığın evresine bağlı olarak normal, artan veya azalan trombosit sayısı.
Kan serumunda artan ürik asit konsantrasyonu - proliferatif bir hastalık sırasında artmış hücresel metabolizmadan kaynaklanır.
- Artan laktat dehidrojenaz (LDH) seviyeleri
Proliferatif bir hastalık sırasında artan hücresel metabolizmadan kaynaklanır.
Lökositlerde alkalin fosfatazın önemli ölçüde azaltılmış aktivitesi (CML'nin karakteristik bir özelliği, diğer miyeloproliferatif hastalıklarda bu enzimin aktivitesi artar).
- Kemik iliği fibrozu
Hastalığın sonraki, ileri evresinde olur.
Kemik iliği muayenesi
Tanı koymak için doktor kemik iliğinin histopatolojik incelemesini ister. Kemik iliğini incelemek üzere toplamak için ince bir iğne aspirasyon biyopsisi veya perkütan kemik iliği biyopsisi, yani bir hastane ortamında gerçekleştirilen invazif prosedürler yapılmalıdır.
- BAC (İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi), bir şırıngalı özel bir iğne kullanılarak kemik iliğinin alınmasını içerir.
- Perkütan kemik iliği biyopsisi, önceki cilt anestezisinden sonra kalın, keskin bir iğne ile kemik iliği ile birlikte bir kemik parçasının alınmasını içerir.
Çoğu zaman, kemik iliği iliak kemiklerinden birinden (kasık, iskiyal ve sakrum kemikleriyle birlikte pelvisi oluştururlar) ve daha spesifik olarak arka üst iliak omurgadan ve sternumdan toplanır.
Tercih edilen yöntem ince iğne kemik iliği aspirasyonudur, ancak bazı durumlarda bu yöntem kemik iliği fibrozundan dolayı test için materyal sağlamaz.
Bu durumda perkütan kemik iliği biyopsisi yapılmalıdır.
Kronik miyeloid lösemili hastalarda kemik iliği incelemesinin sonuçları, granülositik sistemin baskın olduğu ve artan miktarda granülositopoetik öncüllerin ("sola kayma", yani kandaki daha genç miyeloid hücre formlarının görünümü) varlığı ile kemik iliğinin zengin hücre görüntüsünü gösterir.
Neoplastik hastalığın evresini belirlemeye ve kemik iliği hücrelerinin karyotipinin değerlendirildiği bir sitogenetik test yapmaya izin veren blast yüzdesini değerlendirme ihtiyacı nedeniyle ince iğne aspirasyon biyopsisi yapmak gereklidir.
Sitogenetik ve biyomoleküler araştırma
Kronik miyeloid lösemili hastalarda sitogenetik (kemik iliğinden toplanan materyal) ve biyomoleküler (periferik kandan toplanan materyal) tanı ve tedavi izlemede "altın standart" olarak kabul edilir.
Philadelphia kromozomunun ve t mutasyonunun sonucu olan füzyon geni BCR-Abl1 onkogeninin varlığını gösterir (9,22).
Sadece kanser teşhisinin, tedavi yönteminin ve prognozunun belirlenmesinde değil, aynı zamanda tedaviye yanıtın izlenmesinde de kilit öneme sahiptir.
Kronik miyeloid löseminin tedavisi, Philadelphia kromozomunu içeren hücrelerin sayılmasıyla denetlenir.
Tedaviye tam bir sitogenetik yanıt, test edilen materyalde Ph + hücrelerinin bulunmadığı bir durum ve Ph + hücrelerinin sayısı% 1 ile 35 arasında değiştiğinde kısmi bir sitogenetik yanıt olarak kabul edilir.
Kronik miyeloid lösemi: tipik formun klinik evreleri
Kronik miyeloid löseminin üç aşamalı bir seyri vardır. Hastalığın ilerlemesinin 3 aşaması vardır:
- kronik faz (stabil kronik dönem)
Bu aşamada, hastalık genellikle herhangi bir tipik klinik semptom olmaksızın gizlidir. Hastalar yorgunluk, gece terlemeleri veya azalmış egzersiz toleransı fark edebilir. Hastaların% 85'i, uygun bir prognoz olan neoplastik hastalık ilerlemesinin bu aşamasında teşhis edilir. Ortalama 3-5 yıl sürer. - hızlanma aşaması (hızlanma süresi)
Hastalığın bu periyodu, periferik kandaki miyeloblastların yüzdesine göre teşhis edilir. DSÖ% 10 ile% 19 arasındadır. Hastalar dalak büyümesi, ateş, lökositoz, anemi ve trombositopeni gibi neoplastik hastalığın ilk klinik semptomlarını geliştirir. Hastalığın bu evresindeki hastaların medyan sağkalımı 1-2 yıldır. - blastik faz (ruff, blast krizi)
Hastalığın üçüncü aşaması periferik kandaki>% 20 miyeloblast ve promiyelosit yüzdesi ile karakterize edilir (önceki kriter>% 30'dur). Patlama krizinin seyri akut lösemiye benzer şekilde şiddetlidir, tedaviye direnç, kötü prognoz ile karakterize edilir ve genellikle ölümcüldür. Hastaların medyan sağkalımı 3-6 aydır. Literatüre göre, sigara içmek kronik miyeloid lösemiden muzdarip kişilerde patlama krizinin başlangıcını önemli ölçüde hızlandırır!
DÜNYA SAĞLIK KURULUŞU (WHO) TARAFINDAN HIZLANDIRMA EVRESİ TANI VE KRONİK LEELONOMUN BLASTİK ÇIKIŞI İÇİN KRİTERLER
HIZLANMA FAZI KRİTERLERİ (mevcudiyet> = 1 semptom)
- Periferik kan veya kemik iliği blastları% 10-19
- bazofili> =% 20
- trombositopeni <100.000 / µl
- trombositopeni> 1mn / µl (refrakter)
- klonal sitogenetik evrim (ek kromozomal sapmalar)
- tedaviye dirençli dalak büyümesi veya lökositoz
BLASTİK KIRILMA KRİTERLERİ (mevcudiyet> = 1 semptom)
- patlama yüzdesi> =% 20
- ekstramedüller lösemi infiltre
ELN (Avrupa Lösemi Ağı) TARAFINDAN HIZLANDIRMA EVRESİ TANI VE KRONİK LÖSEMİ BLASTİK BOZULMASI İÇİN KRİTERLER
HIZLANMA AŞAMASI KRİTERLERİ
- Kan veya kemik iliğinde% 15-29 blast
- Toplamda kandaki veya kemik iliğindeki blast ve promiyelositlerin% 30'u, ancak tek başına blastların <% 30'u
- periferik kan veya kemik iliğindeki bazofil yüzdesi> =% 20
- tedaviyle ilgisi olmayan uzun süreli trombositopeni <100 G / l
- Ph (+) hücrelerinde klonal evrimin ortaya çıkışı
BLASTİK FAZ KRİTERLERİ
- blastlar periferik kan lökositlerinin veya kemik iliği çekirdekli hücrelerinin>% 30'unu oluşturur
- ekstramedüller patlama proliferasyonu
KRONİK MEIL LEATHERİZMİ OLAN HASTALARDA İLERLEME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kronik miyeloid lösemi progresyonu riski, hastanın yaşını, kostal arkın altındaki dalak boyutunu, bazofil yüzdesini (bazofiller), eozinofil yüzdesini ve trombosit sayısını hesaba katan Hasford formülü kullanılarak değerlendirilir. Sonuçlara göre, üç hasta grubu ayırt edilir: düşük, orta ve yüksek hastalık ilerleme riski.
Kronik miyeloid lösemi: tedavi
Kronik miyeloid lösemiyi tedavi etmenin birkaç yöntemi vardır, uzman bir hematolog yaşını, sağlık durumunu, risk indeksini ve ilaçların mevcudiyetini dikkate alarak hasta için hangi tedavi rejiminin uygun olduğuna karar verir. Terapinin amacı bir tedaviyi tamamlamak veya mümkün olan en uzun sağkalımı elde etmektir.
- Kemik iliği nakli
Çoğu zaman, allojenik kemik iliği nakli miyeloablatif tedaviden sonra gerçekleştirilir. Hastaya tam iyileşme şansı veren tek tedavi yöntemidir.
Alıcılar, aynı türden bir donörden, çoğunlukla aileden ve akrabalardan alınan kemik iliği ile nakledilir. Nakil için kemik iliği bağışlayabilecek akrabaların yokluğunda akraba olmayan kişilerden nakil de mümkündür, maalesef böyle bir verici bulmak zordur.
Allojenik kemik iliği nakline hak kazanmanın koşulu, hastanın 55-60 yaş altıdır. yaş.
Literatürde kronik miyeloid lösemi tedavisinde en iyi sonuçların hastalığın ilk yılında kemik iliği nakli yapıldığında elde edildiği ve vericinin majör histo-uyumluluk kompleksi HLA (İnsan Lökosit Antijenleri) ile uyumlu hastanın kardeşleri olduğu bildirilmiştir. .
Bu tedavi yöntemi, KML'nin erken evrelerinde kullanıldığında hastalar için en faydalı yöntem olarak kabul edilir.
Hastalığın kronik aşamasında kemik iliği nakli yapıldığında, iyileşme olasılığı% 40-70, hızlanma aşamasında% 10-30 ve patlama aşamasında% 10'dan az olarak tahmin edilmektedir (daha sonra yüksek ölüm riski ile yüklenir).
Kemik iliği transplantasyonunun, pratikte en yaygın olanı Graft versus Host Disease (GvHD) olan bir dizi komplikasyonla yüklü olduğunu belirtmek gerekir.
Bu yöntemle tedavi edilen kişilerde önde gelen ölüm nedenidir. Kemik iliği nakli sonrası hastalarda akut GvHD olasılığının% 47 ve kronik hastalarda -% 52 olduğu gösterilmiştir.
- Farmakoterapi
Imatinib (tirozin kinaz bloker)
Çeşitli nedenlerle kemik iliği naklinin mümkün olmadığı hastalarda tercih edilen ilaçtır.
İnterferon alfa
Tipik kronik miyeloid lösemi formuna sahip hastalarda kullanılan bir ilaçtır. Hastaların% 30'unda uzun süreli, yüksek sitogenetik yanıta neden olduğu ve hastaların ömrünü hidroksikarbamid tedavisine göre ortalama 20 ay uzattığı kanıtlanmıştır. Genellikle sitarabin veya hidroksiüre ile kombinasyon halinde kullanılır.
Hidroksikarbamid (hidroksikarbamid)
Kronik miyeloid löseminin tedavisinin ilk aşamasında, lösemi hücrelerinin kütlesini azaltmak için, ayrıca semptomatik ve palyatif tedavide kullanılan farmasötik.Ayrıca hasta sağlık, yaş veya komorbiditeler nedeniyle kemik iliği nakli için uygun olmadığında ve interferon alfa ve imatin ile tedaviden sonra klinik iyileşme elde edemediğinde de kullanılır.
- Lökeferez
Lökaferez, profesyonel santrifüj hücre ayırıcıların kullanılmasıyla periferik kandaki lökosit sayısının anında azaltılması yöntemidir.
Bu tedavi sadece gerekli donanıma sahip uzman merkezlerde yapılır. Enjeksiyon bölgelerini dezenfekte ettikten sonra her iki dirseğe iki intravenöz ponksiyon yapılmasından oluşur.
Periferik tam kan, bir üst ekstremite üzerindeki bir damardan bir ayırıcıya alınır; burada beyaz kan hücreleri, kalan kandan ve plazma morfotik elementlerinden ayrılır.
İşlem sonunda aşırı miktarda lökositten tükenen kan, diğer üst ekstremitenin delinmesi ile kan dolaşımına geri döner.
Bu yöntem sadece istisnai durumlarda, örneğin hamilelik sırasında ve lösemi embolisi riski oluşturan çok yüksek lökositoz durumunda doktor özel farmakolojik tedaviye maruz kalmaktan kaçınmak istediğinde kullanılır.
Bununla birlikte, bu prosedür pahalıdır ve teknik olarak karmaşıktır ve bu nedenle pratikte nadiren kullanılır.
Kronik miyeloid lösemi: remisyon değerlendirmesi ve takip
Sadece terapi sırasında değil, tedaviyi tamamladıktan sonra da tedaviyi tedavi eden hematologla sürekli iletişim halinde olmak ve öngörülen takip testlerini yapmak çok önemlidir.
Bunlar; kan sayımı testleri, biyokimyasal testler (karaciğer üzerindeki olası toksisiteyi ve etkileri değerlendirmek için), kemik iliğinin sitolojik ve sitogenetik testleri ve BCR / ABL transkript miktarının moleküler testleridir.
Moleküler remisyon değerlendirmesi, tedavinin ilk yılında 3 ayda bir, daha sonraki yıllarda 6 ayda bir hasta hala remisyonda iken yapılır.
Kronik miyeloid lösemi: farklılaşma
Kronik miyeloid lösemi, kemik iliği fibrozu, lösemi reaksiyonları ve ayrıca kronik nötrofilik lösemi ve kronik miyelomonositik lösemi ile diğer miyeloproliferatif neoplazm formlarından ayırt edilmelidir. Bununla birlikte, Philadelphia kromozomu bu hastalık durumlarında mevcut değildir!
Kronik miyeloid lösemi: prognoz
Kronik miyeloid lösemili kişilerin ortalama hayatta kalma süresi yaklaşık 3-6 yıldır. Kemik iliği naklinden sonra, hastaların yaklaşık% 55'inde 10 yıllık sağkalım gözlenir.
Sadece farmakolojik kemoterapi alan hastaların% 30'u tedavi bitiminden 5 yıl sonra yaşar (hidroksikarbamid ile tedavi edilen hastaların ortalama hayatta kalma süresi 3-4 yıldır).
Tam iyileşme ancak allojenik kemik iliği nakli ile mümkündür. Neoplastik hastalığı erken bir aşamada teşhis etmek ve tedaviyi derhal uzmanlaşmış bir merkezde başlatmak çok önemlidir.
