Metabolik hastalıklar çok geniş bir kavramdır - bazıları ölümcül olabilirken diğerleri tamamen normal şekilde çalışmanıza izin verir (tıbbi tavsiyelere uyulması koşuluyla). Metabolik hastalıkları tedavi etmenin nedenleri ve stratejileri de değişiklik gösterir. Hangi hastalıkların metabolik hastalıklar olduğunu, metabolik hastalıkların nasıl sınıflandırıldığını, en yaygın metabolik hastalıkların neler olduğunu ve metabolik hastalıkların tedavisi nedir?
Metabolik hastalıklar, metabolizmanın çeşitli aşamalarındaki hatalardan kaynaklanır.
Metabolizma, vücuttaki çeşitli kimyasal reaksiyonların gövdesidir. Metabolik süreçler vücudumuzdaki tüm hücrelere "yakıt" verilmesini sağlar. Sonuç olarak, hayati işlevleri yerine getirebilirler.
Vücudumuzdan zararlı veya tehlikeli maddelerin uzaklaştırılmasından bazı metabolik reaksiyon grupları sorumludur.
Metabolizma son derece karmaşık bir fenomendir; Vücudumuzda eşzamanlı olarak gerçekleşen kimyasal reaksiyonların muazzamlığını hayal etmek zordur. Onu kontrol etmek, her müzisyenin temel bir işlevi yerine getirdiği büyük bir orkestrayı yönetmek gibi olabilir.
İçindekiler:
- Metabolik hastalıklar ve metabolizma
- Metabolik hastalıklar: türleri
- Metabolik hastalıklar: belirtiler
- Edinilmiş metabolik hastalıklar: seyir ve tedavi
- Doğuştan metabolik hastalıklar: seyir ve tedavi
Metabolik hastalıklar ve metabolizma
İnsan vücudunun metabolik yolları iki ana gruba ayrılır: katabolik ve anabolik.
Katabolizma, karmaşık kimyasalları parçalamaya yönelik değişikliklerin bütünüdür. Katabolik reaksiyonların etkisi, daha küçük boyutta parçacıklar elde etmektir; ek olarak, oluşumları sırasında enerji üretilir.
Vücudumuzdaki katabolik sürecin yaygın bir örneği sindirimdir. Yediğimiz yiyecekler, hücrelerin emmesi imkansız olan büyük kimyasal moleküllerden oluşur. Sindirim sürecinin özü, onları küçük, kolay sindirilebilir bir boyuta dönüştürmektir. Sindirim süreci ayrıca bize günlük işleyiş için gerekli olan enerjiyi sağlar.
Anabolik reaksiyonlar tam tersi şekilde çalışır: amaçları karmaşık kimyasal bileşikler oluşturmaktır. Yapı maddeleri ise daha küçük moleküllerdir. Anabolizma, vücut dokularımızın büyümesini ve gelişmesini sağlar.
Tahmin edebileceğiniz gibi, katabolizmanın aksine, anabolizma enerji tüketen bir süreçtir.
Vücudumuzda meydana gelen metabolik reaksiyonlar birbiriyle ilişkilidir. Çoğu sıralı dönüşüm yollarıyla bağlantılıdır. Bir reaksiyonun ürünleri sonraki işlemlere dahil edilir.
Metabolizma vücudumuzun tüm dokularını etkiler: bazıları metabolik olarak daha aktiftir (örn. Sinir dokusu, kas dokusu) ve diğerleri biraz daha azdır (örn. Deri). Bununla birlikte, herhangi bir metabolik sürece dahil olmayan doku yoktur. Görünüşte "inaktif" kemik dokusu bile vücudumuzun kalsiyum-fosfat metabolizmasında sürekli olarak yer alır.
Metabolik bir hastalığın özünü anlamak için, bir kimyasal reaksiyonun temel şemasını hatırlamamız gerekir. Özü, başlangıç maddesini (substrat) başka bir maddeye (ürüne) dönüştürmektir. Vücudumuzdaki kimyasal reaksiyonlar genellikle enzimlerin katılımıyla gerçekleşir. Bunlar reaksiyonun seyrini kolaylaştıran ve hızlandıran moleküllerdir.
Metabolik hastalıklar, metabolik yolların çeşitli aşamalarındaki bozukluklarla ilişkilidir. Belirli kimyasal reaksiyonların olmaması (örneğin belirli bir enzimin eksikliğinden dolayı) reaksiyon ürününün oluşmamasına neden olur. Aynı zamanda, başlangıç ürününün (substrat) aşırı birikmesi, daha sonraki dönüşümü engelleneceği için meydana gelebilir.
Metabolik reaksiyonlar arasındaki karşılıklı ilişki nedeniyle, bir dönüşümün bozulması genellikle müteakip kusurlarla sonuçlanır. Bu nedenle, görünüşte önemsiz metabolik hatalar bile (örneğin, bir enzimin eksikliği) birçok metabolik yolun işleyişini değiştirebilir.
Bu tür bireysel kusurların etkileri uzak dokularda da görülebilir.
Bir metabolik hastalık nadiren "dakiktir" - sonuçları genellikle tüm organizmanın işleyişini etkiler.
Metabolik hastalıklar: türleri
Metabolik hastalıkları birçok özelliğe göre sınıflandırabiliriz: kusurdan etkilenen etiyoloji, gidişat veya metabolik reaksiyonların türü.
En yaygın bölüm, hastalığın nedeniyle ilgilidir. Buna göre doğuştan gelen ve sonradan oluşan metabolik hastalıkları ayırıyoruz.
- Konjenital metabolik hastalıklar, belirli metabolik yolların işleyişini etkileyen genetik bozukluklarla ilişkilidir. Bunlar nispeten nadir görülen durumlardır; bunların örnekleri fenilketonüri, Gaucher hastalığı ve mukopolisakkaridozdur.
- Edinilmiş metabolik hastalıklar çok daha yaygındır ve oluşumları birçok faktörden etkilenir. Çoğumuz onlarla günlük yaşamda karşılaştık - bunlar diyabet, osteoporoz ve gut gibi iyi bilinen durumlar.
Vücudumuzun metabolizması muazzam miktarda kimyasal reaksiyondur. Analizini kolaylaştırmak için, genellikle belirli kimyasalların dönüşümü ile ilişkili metabolik yolların alt grupları vardır.
Metabolik reaksiyonlarda dönüşen en önemli makromoleküler kimyasal türleri proteinler, karbonhidratlar, lipitler ve nükleik asitlerdir. Ek olarak, örneğin kalsiyum veya demir gibi mikro besin maddelerinin dönüşümü de önemlidir.
Yukarıdaki metabolik reaksiyon gruplarını bilerek, onlara belirli metabolik hastalıklar atayabiliriz. Altta yatan bozuklukların doğasına dayalı bir sınıflandırmadır.
Karbonhidrat metabolizması bozukluğunun en yaygın örneğinin diyabet olduğunu tahmin etmek zor değil.
Protein metabolizmasının bozulması (ve daha doğrusu onları oluşturan amino asitler) fenilketonürinin altında yatar.
Osteoporoz, kalsiyum metabolizması bozuklukları ile ilişkili bir hastalıktır.
Buna karşılık gut, nükleik asitlerin bir parçası olan anormal pürin metabolizmasının sonucudur.
Metabolik hastalıklar: belirtiler
Metabolik hastalıklar, geniş ve heterojen bir hastalık grubudur. Bu nedenle çok çeşitli semptomların olması şaşırtıcı değil. Elbette her metabolik hastalığın kendine özgü semptomları vardır.
Bununla birlikte, vücudumuzdaki herhangi bir kimyasal reaksiyonun seyrinde bir rahatsızlık, iki grup semptomla sonuçlanabilir: aşırı işlenmemiş reaktanlarla ilişkili olanlar ve ürünlerinin eksikliğinden kaynaklananlar.
Anlaşılmasını kolaylaştırmak için fenilketonüri örneğini ele alalım. Fenilalanin amino asidinin başka bir amino asit olan tirozine dönüşmesindeki kusurdan kaynaklanan bir hastalıktır.
Fenilketonüri semptomları, vücutta daha fazla değişmeyen fenilalanin birikmesinden kaynaklanır. Aynı zamanda bir tirozin eksikliği ile karşı karşıyayız. Fenilketonürinin en tehlikeli komplikasyonu, beyin dokusunda fenilalanin birikmesidir ve bu da ilerleyici zihinsel ve motor bozukluğa yol açar.
Düzgün bir şekilde dönüştürülmezse, metabolik substratlar vücuttaki herhangi bir dokuda birikerek çeşitli semptomlara neden olabilir. Karaciğerde belirli maddelerin birikmesi, karaciğerin büyümesine ve arızalanmasına neden olarak sarılığa neden olabilir.
Ürat kristallerinin birikmesi, eklem ağrısına yol açan tipik bir gut etkisidir. Buna karşılık, göz merceğinde galaktoz birikimi, galaktozemi seyrinde katarakta neden olur.
Metabolik hastalıkların çoğu çoklu organ hastalıklarıdır. Metabolik hastalık tüm vücudu etkiler; Spesifik hastalık varlığına bağlı olarak, klinik tabloya seçilmiş organların disfonksiyonu hakim olabilir.
Metabolik hastalık, metabolizmayı kontrol eden sistemlerin düzensizliğine de yol açabilir, bunların arasında endokrin sistem en önemli rolü oynar.
Bu nedenle ilerleyen metabolik hastalıklar, görünüşte uzak organ ve dokulardan bile komplikasyonlara yol açabilir.
Edinilmiş metabolik hastalıklar: seyir ve tedavi
Metabolik hastalıklar için geniş semptom ve tedavi stratejileri yelpazesini anlamak için, bu hastalık varlıklarının spesifik örneklerine bakmaya değer. İlk olarak, bir grup yaygın, edinilmiş metabolik hastalığa bakalım. Bunların çoğu çok faktörlüdür; bunların oluşumu hem genetik hem de çevresel faktörlerden etkilenir.
- metabolik hastalıklar: diyabet
Diabetes mellitus, insülin eksikliği veya bozulmuş insülin tepkisi ile ilişkili bir karbonhidrat metabolizması bozuklukları grubudur. İnsülin, vücut hücrelerinin glikoz kullanmasına izin veren bir hormondur. En yaygın 2 diyabet türü vardır: tip 1 ve tip 2 diyabet.
Tip 1 diyabet, pankreastaki insülin üreten hücrelerin otoimmün yıkımından kaynaklanır. Tip 2 diyabette insülin miktarı normaldir ancak vücut buna uygun şekilde yanıt vermez (sözde insülin direnci).
Tip 1 diyabetin nedeni, genetik bir yatkınlıkla örtüşen bir otoimmün reaksiyondur. Tip 2 diyabette genetik faktörler önemli rol oynar, ancak çevresel faktörler (uygunsuz beslenme, obezite, yetersiz fiziksel aktivite) büyük önem taşır.
İlaçların, endokrin bozuklukların veya spesifik genetik bozuklukların (sözde monojenik diyabet) neden olduğu diğer, daha nadir diyabet türleri de vardır.
Şeker hastalığına özgü metabolik bozukluklar, kandaki aşırı glikozu (hiperglisemi) ve hücrelerde eksikliğini (insülin eksikliği, glikozun hücrelere girmesini engeller) içerir.
Glikoz, çoğu doku için temel enerji yakıtıdır. Tüketilememesi, hücrelerin lipit bağımlı metabolizmaya geçmesine neden olur - dokular enerji için yağları yakmaya başlar.
Bu değişiklikler, diyabetin en ciddi komplikasyonlarından birine neden olabilen çok sayıda keton cisimciklerinin oluşumuyla sonuçlanır - sözde ketoasidoz.
Diyabette vücut, hücrelerdeki eksikliğini telafi etmek için sürekli olarak daha fazla glikoz üretmeye çalışır (ki bu, insülin olmadan elbette imkansızdır). Hepatik glukoneogenez (çeşitli substratlardan glikoz üretimi) aktive edilir.
Fazla kan şekeri, suyu hücrelerden "çeker" ve polakiüriye neden olarak dehidrasyona ve elektrolit bozukluklarına yol açar. Kronik hiperglisemi böbreklere, görme yeteneğine, kan damarlarına ve sinir dokusuna zarar verir.
Diyabetin farmakolojik tedavisi, insülin (diabetes mellitus t.1, gelişmiş diabetes mellitus t.2) veya insülin salgılanmasını ve etkisini arttıran ilaçların (diabetes mellitus t.2) uygulanmasını içerir. Diabetes mellitus 2 durumunda, farmakolojik olmayan yöntemler (diyet, fiziksel aktivite) de önemlidir.
Diyabette hızlı metabolik bozukluklar (daha sıklıkla t.1) yaşamı tehdit edebilir (ketoasidoz, ciddi elektrolit bozuklukları, insülin tedavisi sırasında hipoglisemi).
Diyabet komplikasyonları kardiyovasküler hastalığa ve hayati organların zarar görmesine neden olur. Bu nedenle diyabet hastası, kapsamlı ve sistematik tıbbi bakıma ihtiyaç duyar.
- metabolik hastalıklar: dislipidemiler
Dislipidemiler, kandaki belirli lipid gruplarının anormal seviyelerine neden olan, lipid metabolizmasının bozukluklarıdır.
Dislipidemiler birincil olabilir (lipit metabolizmasının genetik bozuklukları), ancak yetersiz beslenme, belirli ilaçların kullanımı veya diğer hastalıkların komplikasyonlarından kaynaklanan ikincil dislipidemiler toplumda çok daha yaygındır.
En yaygın dislipidemilerden biri hiperkolesterolemidir, yani kanda yüksek LDL kolesterol seviyeleri.
Dislipideminin en ciddi sonucu kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz etkisidir. Sözde Aterojenik dislipidemi, ateroskleroz gelişimi için kanıtlanmış bir risk faktörüdür. Artan trigliserid ve LDL kolesterol ("kötü kolesterol") seviyeleri ve daha düşük HDL kolesterol ("iyi kolesterol") seviyelerini içeren bir grup lipid bozukluklarıdır.
Ayrıca şunu okuyun: Toplam kolesterol, LDL ve HDL - normlar
Tersine, ateroskleroz, kalp krizi ve felç gibi yaşamı tehdit eden komplikasyon riskini artırır. Dislipidemiyi tedavi etmenin ana yöntemi yaşam tarzı değişiklikleridir (diyet, artan fiziksel aktivite). Ayrıca kandaki LDL kolesterolü ve trigliseridleri düşüren ilaçlar da kullanılmaktadır.
- metabolik hastalıklar: metabolik sendrom
Metabolik sendrom, karbonhidrat ve yağ metabolizması bozuklukları için toplu bir terimdir ve kardiyovasküler hastalıklar (diyabet, hipertansiyon, ateroskleroz ve bunların komplikasyonları) riskinde artışa neden olur. Metabolik sendromu teşhis etmek için aşağıdaki 5 kriterden 3'ü karşılanmalıdır:
- abdominal obezite, yani bel çevresi erkeklerde> 94 cm ve kadınlarda> 80 cm
- dislipidemi, yani
- kan trigliserid (TG) seviyeleri> 150 mg / dl veya hipertrigliseridemi tedavisi veya
- HDL kolesterol düzeyleri erkeklerde <40 mg / dL ve kadınlarda <50 mg / dL
- yüksek tansiyon, yani sistolik kan basıncı> 130 mmHg ve / veya diyastolik> 85 mmHg veya hipertansiyon tedavisi
- hiperglisemi, yani açlık kan şekeri> 100 mg / dL veya diabetes mellitus tedavisi.
Metabolik sendromun erken teşhisi ve etkili tedavisi, ciddi sonuçlarını önlemek için kritik öneme sahiptir. Terapinin temeli, yaşam tarzında köklü bir değişikliktir (kilo kaybı, uygun diyete uyma, fiziksel aktiviteyi artırma).
- metabolik hastalıklar: gut
Gut, kandaki ürik asit düzeylerinin artmasından kaynaklanan bir hastalıktır. Ürik asit, nükleik asitlerin (DNA, RNA) yapı taşları olan pürinlerin metabolizmasının bir ürünüdür. Aşırı ürik asit, pürinler açısından zengin bir diyetten (kırmızı et, deniz ürünleri) kaynaklanabilir.
Hiperürisemiye (kandaki artan ürik asit seviyeleri) katkıda bulunan diğer faktörler arasında obezite, alkol tüketimi, genetik faktörler, bazı ilaçlar ve kronik durumlar (metabolik sendrom dahil) bulunur.
Ürik asit fazlalığı, eklemlerde ve periartiküler dokularda kristalleşme eğilimindedir. Gutun ilk semptomu, genellikle metatarsofalangeal eklemde ürik asit kristallerinin salgılanmasının neden olduğu ayak başparmağında ağrı ve şişliktir. Gutta iltihaplanma bir veya daha fazla eklemi etkileyebilir.
İlk gut atağından sonra tedaviye başlamak, sonraki gut atakları riskini azaltır. Terapide farmakolojik olmayan prosedürler (diyet, fiziksel aktivite) ve ilaçlar (steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar, antiinflamatuar kolşisin, ürik asit oluşumunu inhibe eden allopurinol veya idrarda atılımını artıran probenesid) kullanılır.
- metabolik hastalıklar: osteoporoz
Osteoporoz, kemiklerin mekanik direncinde azalma ve kırıklara duyarlılıklarında artış ile ilişkili metabolik bir hastalıktır. Osteoporoz sadece kemik dokusunu etkiliyor gibi görünürken, diğer organlar ve sistemler de sürece dahil olabilir.
Osteoporoza yol açan metabolik bozukluklar bazen işlev bozukluğunun sonucudur:
- endokrin sistem (hiperparatiroidizm, postmenopozal kadınlarda östrojen eksikliği, adrenal kortekste hasar)
- boşaltım sistemi (kronik böbrek hastalığı)
- sindirim sistemi (D vitamini emilim bozukluğu)
Osteoporoz ayrıca yanlış beslenme veya belirli ilaçların (örn. Glukokortikosteroidler) kullanımından da kaynaklanabilir.
Kemik dokusu metabolizması, vücudun kalsiyum-fosfat metabolizması ve onu düzenleyen hormonlarla (paratiroid hormonu, kalsitonin, D3 vitamininin aktif formu) yakından ilişkilidir.
Osteoporoz tedavisi, besin takviyesini (kalsiyum takviyesi, D vitamini), farmakolojik olmayan önlemleri (örn. Düşmeyi önleme) ve farmakolojik önlemleri (örn. Kemik degradasyonunu inhibe eden bifosfonatlar) içerir.
Ayrıca okuyun: Osteoporozun farmakolojik tedavisi. Osteoporoz İçin Etkili İlaçlar Nelerdir?
Doğuştan metabolik hastalıklar: seyir ve tedavi
Doğuştan metabolik hastalıklar, en sık yaşamın erken dönemlerinde tespit edilen genetik hastalıklardır. Bu hastalıkların çoğu, doğası gereği monojeniktir: belirli bir gen zarar görür ve bu, metabolik değişikliklerin belirli bir aşamasının bozulmasına yol açar.
Polonya'da, en yaygın doğumsal metabolik hastalıkları tespit eden bir yenidoğan tarama programı vardır.
Yenidoğanlar, 20 nadir metabolik kusur dahil 27 hastalık açısından taranır. Bir metabolik hastalığın bu kadar erken tespiti, bir çocuğun hayatının ilk anlarından itibaren uygun prosedürlerin uygulanmasını sağlar. Bu sayede metabolik hastalıkların ciddi komplikasyonlarından kaçınmak çoğu zaman mümkündür.
- metabolik hastalıklar: fenilketonüri
Fenilketonüri, amino asit fenilalanini başka bir amino asit olan tirozine dönüştüren enzimdeki bir kusurun neden olduğu metabolik bir hastalıktır. Hastalığın semptomları, merkezi sinir sistemi dokusunda aşırı fenilalanin birikmesinden kaynaklanır ve bu da hasarına yol açar.
Fenilketonüri tedavisi tamamen semptomatiktir: şimdiye kadar inaktif bir enzimi 'onarmak' için hiçbir yöntem mevcut değildir.Sonuç olarak, hastalar hastalığın ilerlemesini önlemek için fenilalanin bakımından düşük bir diyet uygulamalıdır.
- metabolik hastalıklar: lizozomal depo hastalıkları
Lizozomal depo hastalıkları, hücre içi veziküllerde - lizozomlarda kimyasal reaksiyonların substratlarının birikimi ile ilgili bir grup hastalıktır. Birikimleri, genetik kusurlara neden olan seçilmiş enzimlerin aktivite eksikliğinden kaynaklanmaktadır.
Lizozomal depo hastalıklarının bir örneği mukopolisakkaridozlardır - mukopolisakkaritlerin birikiminin neden olduğu şiddetli, ilerleyici hastalıklar.
Alfa glukozidaz eksikliğinden kaynaklanan Pompe hastalığı da lizozomal depo hastalıklarına aittir. Glikojenin uygun şekilde parçalanmasını sağlayan bir enzimdir; Eksikliği durumunda glikojen çeşitli organlarda birikir: kalp, karaciğer, kaslar ve merkezi sinir sistemi.
Pompe hastalığının tedavisi, halihazırda modifiye edilmiş bir alfa-glukosidazın uygulanmasıyla mevcuttur.
- metabolik hastalıklar: akçaağaç şurubu hastalığı
Akçaağaç şurubu hastalığının adı, ondan muzdarip hastaların idrarının karakteristik kokusundan gelir - akçaağaç şurubunun kokusuna benzer.
Hastalığın kökeninde, sözde ayrışmadan sorumlu enzimdeki bir kusur var. dallı zincirli amino asitler: lösin, izolösin ve valin. Bu amino asitlerin artan konsantrasyonları, merkezi sinir sistemi üzerinde zararlı bir etkiye sahiptir.
Polonya'da akçaağaç şurubu hastalığı, yenidoğan tarama testleri sayesinde bir çocuğun hayatının ilk aşamalarında tespit ediliyor. Kronik tedavisi, sınırlı miktarda dallı zincirli amino asit içeren bir diyete dayanır.
- metabolik hastalıklar: alkaptonüri
Alkaptonüri, amino asit metabolizmasının bozulmasıyla ilişkili başka bir metabolik hastalıktır. Fenilalanin ve tirozin dönüşümlerinin kusuru, dönüşümlerinin bir ara ürününün - homojentisik asitin birikmesine yol açar.
Fazlalığı idrarla atılır ve hastalığın karakteristik bir semptomuna neden olur - idrarın koyulaşması. Alkaptonüri'nin diğer tipik özellikleri, kıkırdakta ve ciltte koyu mavi-siyah pigment birikimi olan eklem dejenerasyonu ve korumadır.
Alkaptonüri tedavisi, metabolizması bozulan amino asitlerin (fenilalanin ve tirozin) tüketiminin sınırlandırılmasına dayanır.
- metabolik hastalıklar: Wilson hastalığı
Wilson hastalığı, bakır metabolizmasındaki doğuştan gelen bir hatanın sonucudur. Wilson hastalığının belirtileri nadiren doğumdan hemen sonra ortaya çıkar - genellikle 5-10 yaşından sonra ortaya çıkarlar.
Bozulmuş bakır metabolizması, çeşitli organlarda - karaciğer, gözler ve beyin - birikmesine neden olur.
Wilson hastalığının karakteristik bir semptomu, kandaki seruloplazmin konsantrasyonunun azalmasıdır. Bakırın vücutta bağlanmasından ve taşınmasından sorumlu bir proteindir.
Wilson hastalığının tedavisi, diyetle bakır alımının azaltılması ve bakırı (penisilamin) bağlayan veya vücuttan atılımını artıran ajanların verilmesinden oluşur.
Diğer metabolik durumlar hakkında daha fazla bilgi edinin:
- Wolf-Hirschhorn sendromu: nedenleri ve semptomları. Bu nadir genetik hastalığın tedavisi
- Zellweger sendromu: nedenleri ve semptomları
- Krabbe hastalığı - genetik bir metabolik hastalık
- Abetalipoproteinemi (Bassen-Kornzweig sendromu)
- Hemokromatozis - semptomlar, tipler, DNA testleri, tedavi
- Kondrokalsinoz (psödogout): nedenleri, belirtileri, tedavisi
- Sistinoz - Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi
- Sitosterolemi: nedenleri, belirtileri, tedavisi
- Metilmalonik asidoz - nedenleri, belirtileri ve tedavisi
- Hipoparatiroidizm veya Albright sendromu iddiası
- Hunter sendromu - mukopolisakkaridoz tip II semptomları ve tedavisi
- Lesch-Nyhan sendromu - erkek infertilite hastalığı
- Smith-Lemli-Opitz sendromu nadir görülen metabolik bir hastalıktır. SLOS tedavisi mümkün mü?
Yazar hakkında
Bu yazarın diğer makalelerini okuyun
---przyczyny-objawy-i-leczenie.jpg)
---czym-jest-realizacja-e-recepty.jpg)
